事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1054298D6202C275
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD43EEEA4C2BBC2D1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロン1g投与指示を受ける。請求伝票にベニロン1gと記載し薬剤部へ依頼する。薬剤よりベニロン1g=4V届く、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA1159A36FC6A114
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプに正しくシリンジが装着されておらず、指示量の薬液が投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A5254D0FBE926D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、肺炎治療目的にて救急外来から入院患者を受け入れた際、内服薬を持参していなかったため、入院後に家人に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5626F3EBD6DA8015
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時より持続濾過透析を除水300ml/Hで開始となった。14時に、担当看護師から除水積算量がおかしいことを指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD1D567A108B68E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDF施行中の患者。担当看護師ともう一人の看護師の二人で、3時に患者の体位変換を行った。4時に他の看護師がC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E4679985240D4D4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児の体重測定を行うための介助を行った。ベット上(患児の体より下側)に体重計を置き体重測定を行った。体重測定後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6267517C67464FEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で担当となった。翌日から、エルネオパ2号1500ml投与を24時間で入れるという指示があった。点滴の準備す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3951E7DDF1642FBE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で緊急入院となった患者。入院後呼吸状態不良となり、挿管処置・Aライン挿入等の処置を行った後に、継続指示・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A5BDA71E8DBC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内頚からCV、スワンガンツカテーテルを医師にて挿入。右股トルネードフローより投与中であったピトレシン、プレド...