事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97164AF9C1472CB1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者の夜勤帯勤務の看護師は9時に投与予定の補液の点滴を、指差呼称行い準備を行った。その後、混注したビタメジン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81DCF3907FF89DF3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
喀血で入院されていた患者。状態も改善してきたため内服薬の基準に従い自己管理となっていた。本人のところに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEB47E7484AD8418
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温の為訪室すると、前日の夕食後と、本日の朝食後の薬が残っていた。忘れていたと返答あり。朝食後の薬を内服しても...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B2BA6898248CC3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病のある患者。毎食前の血糖測定とヒューマリンRのスケール打ちの指示があった。7:20患者の元へ行き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADC18E7523F12EA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B99C7842B8CF46
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。20時、ミノサイクリン投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD4C13802C283788
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者より他患者の食事を摂取してしまったとナースコールあり。患者はイレウスで療養中で、本日から食事開始、流動食摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC40D5A5185530D3C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIの患者。ロプレソール1.5錠分3を粉砕で内服中。袋が破損したため、1回分処方するよう主治医に依頼し、1....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2EB70DC8AB72A7A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードの側管よりアレビアチンと生食100を投与する。2時間後、他ナースがルートの混濁を発見、その際点滴漏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9450BA04E45BD9F8
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同チームに同姓の患者あり。患者Aから食事がきていないことをいわれ、間違って患者Bに患者Aの分を配膳したことに気...