事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000AEDDE648665AA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳中に、食札の「甲殻類禁」を見落としてしまい、エビ(甲殻類)の入った食事を患者の元へ配膳してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03292CCC215C30B0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃出血のためNPOの患児であった。出血もおさまり、レントゲン上も腹部状態改善してきたため、本日10時より経口開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC303D7CE866191
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の配膳時に、歯科で入院している人に気付かず配膳しなかった。その後、1膳残りだったので、名前と部屋番号を確認せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226AD437B9EFA97E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳トレーに主食の麺のみ無く、配膳に関わった者は配膳したと言っているが、患者に配膳された時は無かった。病棟から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2586C2A3FBC79FA9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アナフィラキシーショックで入院中の患者で、トマトアレルギーはなかったが、食札にトマト禁のコメントが残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD56E6DACBDFC3B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
個別対応食でアイスクリーム1品と思い込み配膳した。ほかの場所にまだ配膳するべき副食があるのに気づき後から配膳し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C757C7822C9C88
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食を提供すべき患者の食札を誤って抜いてしまい、12時に食事提供ができなかった。病棟看護師より食事がきていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3260564E1A3A0F9C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
個別対応食で、果汁を凍らせて配膳であったが、凍らせることができず、他のもので対応した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DFB6706E1E55F99
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大豆料理禁止であるが、豆腐が配膳されたことに患者本人が気づき看護師に連絡、看護師が栄養管理係に電話で連絡をした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40BFCAF629DFADD1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワーファリン内服患者の朝食に納豆が出ていた。患者は食事を全量摂取していた。