事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C0F28B3FF573
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE3AC9A3AC27494
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日の献立は押し寿司だった。卵アレルギーの患者に錦糸卵をのせてしまったことに気付き、それを取り除き肉そぼろをの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6EC0E6098D7297
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤配膳。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158D41D95E9D5753
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
栄養補助食品で間違ったものを配膳してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD1A9B91090E187
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
補助食品のメディミルスープとパーフェクトイン(どちらもスープタイプで汁腕に入っている)を間違って配膳。配膳者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF882FAF8AE79CD
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事 生物禁の朝の牛乳はLL牛乳を配膳するところ、普通牛乳が配膳された(未摂取だったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28100117E5F22D11
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの食事を載せず、患者Bの食事を2つ載せた。食札を入れ替えるときに確認しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376B39D495C98500
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの家族が、昼食を「持っていきます」と言って自室へ持って行った。看護助手と看護師1人で配膳していたが、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44DC9A7AB56323F1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の一般指示では絶飲食、少量の水で内服継続となっている。食事配膳一覧には配茶欄に「×」を記入していたが、SP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED221122215B3CA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳ミス