事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A0AF425457CCB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード5cmを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F93B17842D16AA1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置内部回路の破損による水漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D42358F0A3D0048
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時頃起立練習前に、ベッドサイドに置いてあった酸素ボンベが空になっていることに気付き、新しい酸素ボンベを看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4439FE633563C4F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、患者退出時に病棟用ベッドにのった酸素ボンベを立てて酸素流量の確認をした。その後、酸素ボンベをベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A0A5FBCA35807D2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PIカテーテルより輸液中の児。点滴の残量がなくなったので、受け持ち看護師とともにシリンジ交換をしようとした。受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C41A179B070F1DF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6499BB08CD4F09F7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨顆部粉砕開放骨折で入院した患者。現在キルシュナー4kg牽引中。既往で慢性心不全、心房細動ありシリンジポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B482193F28C9497
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回収時、回収用生食のボトルにピンホールが開いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83A71E6A547CAA76
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中に脱出椎間板と骨棘を剥離中に微小ディッセクターの先端が破断した。顕微鏡手術の術野内を観察したが、破断した部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H844A7ACA65D15199
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の吸気に、水が溜まっており、水を抜こうと回路を引っ張ったら、ヒーターの線が出てきた。