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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01772008D88024E3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087C116041C97BE5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD41BE3D2E2378B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示の流量制御型・輸液ポンプが病棟内になく、滴下制御型輸液ポンプがあったため、自分で確認しセッティング。先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CDEB5AE5C5D39CA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早朝採血にて訪床した際に、患者は人工呼吸器を使用していたが人工鼻が装着されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2631F0455F102A55
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺胞出血・肺炎で入院中に酸素化悪化し、転入した。日中リザーバーにてSPO2:96%のであり、BIPAP作動させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DC74EF61C4456E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時半ごろ、MRI検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、MRI装置と接触し、装具の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B52E89D9997900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎摘出術の大外業務の際、DIV予防のためAVインパルス使用の指示に基づきAVインパルスのパッドを患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE000456011A14A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8B46157463F2C3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中勤帯にて患者の部屋移動を行った際に、人工呼吸器に設置する、人工鼻の汚染があったため、後から交換しようとし、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H333872B17BB91808
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。数日前まで誤嚥性肺炎と心不全で循環器内科に入院していた。前回入院時、頻脈性心房細動に...