事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180A72AA73DD129
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3330D13F452C1DC5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B2CFB1C5B4304B3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C5D50D045572825
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素投与経路を変更する際に、確認が不足していたため、酸素ボンベが閉塞のままになっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D4802E9554AD8B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事前にAPDのメニュー変更指示があり、朝の申し送りでも送られた。変更入力をDrが行ったか日勤受け持ち看護師が確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EFFB1F98037A5A0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H792825F119FE5FB8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の部の透析が終了し、午後の部の透析に使用するため、消毒を30分間している最中、午後の部の針刺し時にカプラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860ED743E8A37D14
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術の部屋準備ので,砕石位のベッドを作るときにスライドさせれば手術に支障ないと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADE93F05DAD6E698
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左胸水貯留あり入院治療中の患者。日勤の部屋持ち時、SPO2が90%台と低下しており、2Lカニューラにて酸素投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEC40B84FB003B4D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回路を作成する際に、透析液を供給するカプラを逆に接続していた。そのまま開始してダブルチェックをする際に見過...