事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0537D226B25F573E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0ACA8FC587A9E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は回盲部切除術の術中であった。IPC装着の指示があり、麻酔導入直後にスリーブを装着したが作動確認をしていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52715DB86506FB34
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の使用中点検で訪床した際、加湿器回路を使用しているにもかかわらず、加温加湿器の電源が入っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H898559D7367366F1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
負荷心筋血流シンチの検査で、3件目の患者Aの点滴確保の介助の途中で、2件目の患者Bの検査台から起き上がる介助が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB31B47574AA3F3E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師の休憩中に保育器ごとベッド移動を行った際、移動後に保育器の電源を入れ忘れてしまった。その後受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD740A77309A9A471
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器を使用してたが病状が回復し中止していた。中止から1週間後、夜間1:30ごろ患者の呼吸が停止し再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF3CABFF17FFDBB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は回盲部切除術の術中であった。IPC装着の指示があり、麻酔導入直後にスリーブを装着したが作動確認をしていな...