事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4E26F61B2C829
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素1.0L/minで使用しているはずが、流量計が5.0L/minになっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A08F3539B9B2C64
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清拭時AVインパルスを止め、清拭後AVインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5626F3EBD6DA8015
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時より持続濾過透析を除水300ml/Hで開始となった。14時に、担当看護師から除水積算量がおかしいことを指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9B09854A970A862
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着患者を受け持っていた。朝の勤務交代時に夜勤者と人工呼吸器設定状況及び、アンビューバックの設置の確...