事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274924EFFB0F6CC2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍で手術した患者。右内頸に中心静脈カテーテル挿入中であり、輸液ポンプにて本体管理していた。レベルはGC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2ADBE6197127AC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で交換した高カロリー輸液の流量が間違っていたことを日勤帯の受け持ち看護師が発見。本来２本キープのため83...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB489CAF347FF77
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆膵外科、胆道造影を行う手術の外回りについた。前の手術が、耳鼻科で砕石ベッドであることを忘れており、ベッドを作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D5F3414ADE627C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス症状あり、イレウス管挿入後ＨＡＭＡにて吸引開始となっていた。設定変更（−２０ｃｍＨ２Ｏ １分吸引１５秒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7201AFF3AA4FF11C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時 輸液交換のため訪室。輸液本体を輸液ポンプを使用して投与していた。この日転科転棟されており、前科のオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6A313FF6F7D9147
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時よりイントラファット250ml：3時間で投与の指示があり輸液ポンプを使用し開始。 10時40分頃アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4D5660F1870E1D4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳癌で本日初回化学療法ＦＥＣ投与予定の患者の心電図モニターを準備した際に，準備した心電図送信機とモニター上の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD94C22E8DE1022CD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影から帰室後、呼吸器指示設定はＣＰＡPのところ、従圧式の設定になっているのを15分後発見する。 呼吸器設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDF12AE894244211
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
違う患者の記録を開いた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBC90A9C825AF982
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時の巡視にて点滴を更新する際、40ml/hであることを確認したつもりであったが、６時の検温て流量を確認すると...
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