事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E673C839FC4E54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりＶ側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E217378D3FA689
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は準夜勤務であった。当日、ＥＲＰＤ施行、鎮静のためドルミカム使用にて１５：２０に帰棟されレベル１００と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E7B739DF91C938
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時40分頃呼吸器の点検に来られた他職種より人工鼻が呼吸器回路に装着されていないことを指摘される。前日21頃挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47CFA84FEAE109D0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の使用が確定しておらず、組み立てが入院直前となった。組み立てを2人で行ったが、医師に設定の確認を依頼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9095101D299B13
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50886CEB5017CEB7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E44917C903FE33A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にＡラインに生食が満たされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74712C9308C40636
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器BiBAPVisionの定期点検を実習生に行わせたが、点検後の回路構成の確認が不十分であったため、呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750DBE3A1D8BEE2E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後に気泡検知器が作働した。静脈回路のチャンバが逆さまになっていたため回路内に空気が入った。このため介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA52852A3EF237761
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時、オーダリングシステムとダイアコム療法の画面の透析条件を開き、ダイアライザーの確認を行った。...
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