事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E191210EDA97A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480554127EA9622
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DF901770F177EB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダビンチ肝切除術にて、左手センサーの故障にてエラーが出て機械が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E405EDAE9A4454D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?15cmH2Oにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF553526D5D7498
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4738C7081EEBCB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チェックリストを使用し、人工呼吸器の設定確認をおこなったが、酸素チューブが確実に人工呼吸器に接続されているかの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3898097447B1ED0E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時にPDA確認後に点滴交換を行った。元の流量は40ml/hrで投与されており、交換後は20ml/hrに減量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D0972FFF8CCBEE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合の手術に器械出しとしてついていた。術前の器械カウントで器械は全てカウント用紙通りあった。手術が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47FA6F9E8EEBD633
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時頃、アブレーション治療後、体外式ペーシングを挿入してきた患者の寝衣交換をしようとした際に、体外式ペーシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48A5A220350F2D7F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟で朝に心電図波形がセントラルモニタに突然送信されなくなったという不具合があり、9:00頃CE室に連絡があり...