事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0486D61B02A1201B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dｒ帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4D1C6DEA4E292D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定と違う注射が処方されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1646324A5EAA9B0B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術の器械出しをしていた。術中、執刀医鉗子の赤キャップが術野で外れたため、キャップを付け直し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B8A0A7A6B6887F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント時の確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2587E7A236EA3513
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D81668575CC83BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科PEA+IOLは件数に関わらず各オペ終了後にカウントを行っているが、定数表が無いため口頭で確認した。当日は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9349160C56E37EDF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
溺水後脳症で人工呼吸器装着中の小児患者。病室で側臥位にて医師約4人,看護師1人で創処置中、気管切開部への人工呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3193245650CDBF1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時４５分頃、パルスオキシメーターの感知が悪かったので、貼布部を右足背から左足背に変更しようとテープを剥がし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5B14ADF90AF3E01
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスにてイレウス管挿入後X-P室より帰室される。迎えに行ったNsよりDr.から口頭で受けた持続吸引の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2098AC0B1EE4DE5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時更新の点滴で流量60ml/時から20ml/時に減量の指示があった。指示の見過ごし、リーダー看護師への確実...
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