事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件

1/8
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186EA2F2DA7619F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラK3T3×→6T3×に増量となっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054051BBFB63FF98
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のオキシコンチン3Tを内服確認した際に患者の机にオキシコンチン3Tが置いてあるのに気づき患者に問うと、「昨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B71B3AB4A961E3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入院した患者。翌日の昼食後、患者本人が自己管理していた内服薬(プルセニド・ガスモチン)を薬袋からそれぞ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BB0CDF0633E0D8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF0F718E65DF2AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工妊娠中絶後病室で昼食後のホスミシン錠とパルタン錠の内服説明をしたところ、昨夜と今朝はホスミシン錠を1錠ずつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF785C1ED3E03D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロプレス4mg2錠1×朝、内服している患者。23時頃に翌日分の内服薬をセットしていると、薬の残数が奇数であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC80E6FC1BB59E7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベントール術後の患者。既往に糖尿病があり、グルファルト錠を毎食前に内服していた。内服は1日管理中、食前薬の理解...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22184F51434A7428
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を薬杯に4錠入れ服用して頂いたが、再確認を怠った為に薬杯にコニール2mg1錠が飲み残してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H230D12939BFE0390
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
3歳児の術前指示でドルミカム0.3mg+生食5ml注腸を手術出し15分前に施行するよう指示が出ていた。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29514A4EC25B26DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服がブレディニン隔日投与。一回3錠のところ、1錠しか配薬しなかった。(セッティングが1回1錠でセッティン...