事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015059E0FE78634A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の血糖測定があったが検査があるため、その前に血糖測定をした。その後、チーム患者の血糖を測定していた看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0159F5EA96655404
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1BB4884B8F45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091D51856173639F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C652878F5E2FEC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による処方はミヤBM錠3T 3×各食後であった。薬剤師により定期処方を組んでもらい、前日病棟へ上がっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0EA241F1D4797A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B73DA4836368F32
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士2人で確認しロピオン+生食100ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9123239624AB09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から内服する予定だったオメプラールを寝る前のタケプロンと併用していいのか確認中であった。確認後、朝内服予定だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:50頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠(75mg)が1錠朝食後に服用のところを2錠過剰投与で分包され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E500919E3799CB9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THA術後の患者。高血圧で術前より、自己管理で朝、ディオバン40mg1錠、アムロジン2.5mg1錠服用してい...