事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
259件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003193F7C4C9364D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の（食後にあたる）内服が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0039327D831699FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを４週間も内服していない事に気付く。 Ｄｒ報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005B3711770D8861
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時１５分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を１錠発見する。本人は夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AC3E21775E5360
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D1B9734F0EC010
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0145EC8C2E9D2626
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約１週間前にＴＡＥ施行され、その後内服を１日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220455676CC49F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬（ブロプレス）がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04015FE0F03C5F57
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0600AFE9BBA727F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食の食事介助に入った際、前日の夕食分の内服が一日配りのケースのなかに残っていることに気付く。
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