事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0257B398F14828A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のＷチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)１A筋注の指示だったが、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357BC90490EAAC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046AC2C02E546E76
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の点滴追加時、２本同時に投与する指示を見落とし、１本のみの投与になってしまった。追加時、点滴の名前・量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BEB77FB1E5C817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛指示、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌであったが、ロピオン１Ａ＋生食１００ｍｌで施行。他のスタッフに指摘され気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB6692A74127140
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デモダール内服のため訪室。延食するはずの朝食を食べていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2102C2D5677E2ACE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始より、3時間目にミニヘパ止の指示があったが、忘れており、終了操作に行って止めていないのに気付いた。止血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CB8A529DD76E84
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣ療法患者の点滴を作る際に、５００ｍｌから１００ｍｌを抜いた生理食塩水４００ｍｌにシスプラチンを注入する指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42AD4DF06688E155
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌のＸＥＬＯＸが予定されていた。前日のリーダーはＸＥＬＯＸの治療の理解がないまま指示をＰＣ上でのみ確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE72C5613781E4A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後、ICUに入室。入室後、ヒューマリンはCV白の側管から投与の指示あり。次の勤務者の始業時チェックにてオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0FE37077B4D267
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃、患者が不穏状態であったため指示を確認したところホリゾン0.5Aivとの記載があった。それを他看護師と確...
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