事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F89BB58EE1FE70
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0516376587E7334D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
洞不全症候群のため、午前中に体外ペーシングを挿入した。その後、主治医よりメイロン２５０ｍｌの内、５０ｍｌを３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A22DDFCD8F030EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示読み合わせの時にラベルとの照らし合わせが不十分であり、削除になっていた薬剤に気づかず印を付けないでいた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C65A232636C4A0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバンを持続注入患者。シリンジポンプのアラームが鳴ったため、処置室に戻り処置台に置いてあったドブポンシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174FE34DE5D3C1FD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝1回メプチン吸入の指示があった。投与しようとしたところメプチン処方袋にメプチンとアドエアが入っており、処方内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA1556B81D270EB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリモビストによる造影検査オーダーであった。プリモビストによる造影検査であったため、インジェクターによる造影を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF2569F7CECDAEF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は７０歳代と高齢であり、入院時持参薬の残数が合わず内服薬はＮＳ管理となっていた。手作業に問題はなく、ＮＳ管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20737112D6D92F15
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌があり糖尿病があった患者でヒューマログ注カートによる血糖コントロールをはかっていた。入院後も，血糖が高く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B373E016A1724FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時更新分の点滴の交換を受け持ち看護師に代わり行った。ダブルチェックは施行済みであり、トレーに薬剤、処方箋、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBF144EB76F8506
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時の指示を確認した所患者と違うカルテを参照していた。
▲
page
top