事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068F2544D970A319
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時ポート挿入の処置後、Ａ病棟よりＢ病棟へ１日のみ転棟した。転棟時の申し送りの際、内服は看護師が管理を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111A2ED23FF306AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は休薬中であったが2日前から臨時薬（ビオスリー）が再開となった。看護師は配薬しようと患者の薬箱を探すと休薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17DAA1C7EC1B9935
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が消灯で患者のところへいった際、患者から看護者管理の夕食後の内服をしていないと指摘され確認すると患者間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D34F857F9632706
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にメコバラミンを渡そうとした際、誤って他の患者の薬を渡してしまった。その後、電話連絡し、患者宅へ交換させて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226A5FF39A49CA5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のフランドルテープを貼り替えようとしたら、患者の胸に前々日のものが貼ってあった。別の患者の観察時に処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B51A43EFAC4041
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は患者Aの薬箱と思い、患者Bの薬箱を患者Aの元へ持っていく。薬箱から薬を取り出す時も名前の確認を行わず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BAE50F810554D5D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時２５分、Ａ患者より「眠剤をください」とナースコールあり、Ａ患者に渡すはずのリスミーを誤ってＢ患者に渡して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303147A5DEDB53C3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は同室者2名の抗生剤点滴を取り違えて実施した。点滴が半分以上入ったところで他看護師が間違いに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E99DFA27DE0873
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は食後、看護助手に2名の患者の薬を渡した。薬には患者Aの氏名が記載してあったが、看護助手は患者Bの薬を家...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A054D219FCF7127
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、患者本人から「薬がきていない」と言われ、ボックスを確認し、服用していることを伝える。その後、患者本人か...
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