事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA47B9864C30F29
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の薬のみなくなり、夕食後の薬が6日分残っている状態であった。患者に話を伺うと、看護師からは薬を渡された際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B626CF910FD9D2B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時の点滴更新時、高カロリー輸液（エルネオパ１号輸液：1000ml、ファモチジン：２０mg）を２本/日の指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4004174B5D82BAE2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルを投与する患者。指示はパクリタキセル９５ｍｇ（１５．８ｍｌ）＋生食２５０ｍｌを１時間で投与であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H422B0C48892F9583
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はKM3号500ml＋ヘパリンナトリウム5000単位を24時間で輸液ポンプ使用し施行していた。本日から12...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H461096EFF8CB920E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チーム患者の抗がん剤更新の依頼があり、注射薬と処方箋を受けとる。更新時にもっていき、抗がん剤（ランダ）と処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6491FFA74A5B833F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の患者へ化学療法（ナベルビン、シスプラチン）が行われた翌日に、点滴（デカドロン、オンダンセトロンをラクテッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71155F718447E98D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならば90分落とすはずの輸血の流量を間違え、指示時間より遅くなってしまった。輸血を滴下する際にポンプを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81028B4D2B106755
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、9時から24時間で滴下していた本管の点滴を、本日より高カロリー輸液からソルデム3Ａ500ml+ノボ・ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF88E340FFDD4D3E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックをし、ウテメリン１Aを５％500mlに混注、点滴交換し、速度20ml/hのままで滴下開始した。こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC0351F2690FF08E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の滴下状況の確認を怠り、点滴の滴下終了が予定よりも2時間30分早く終了してしまった。 点滴は生理食塩液50...
▲
page
top