事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036F887FE1ADD37E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3518529769977
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AR+4による心不全で加療中の患者。朝食後レニベース・ザイロリック・ルプラック。昼食後ルプラック・アルダクトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0865AD8A0D8E377A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬が食後薬となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1158C84C7B33BF9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌治療のため昨日入院した患者。腎移植後で1年前より週3回再透析を行っている。 昼食前に昼食後の内服薬を配っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1508F494C350705F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イホマイドが10時から投与開始しており、14時にウロミテキサンの投与指示であった。14時のバランス計算や、入浴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1843478B1DD35660
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時開始のキロサイドの前に前処置としてデカドロン1時間、オンダンセトロン15分の点滴指示があった。9時に治療を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3D03B4A1E73A7F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
DIV3本 ロックしている患者、2本目を交換したが日付が間違っていることにその後気がつく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4B79B2EABC7198
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示を見落としており、8時〜投与する点滴を0時〜つなげてしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1990B59E5B1BEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBC555B2F739F19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン20mg3T+5mg6T3×(6時、14時、22時)で内服している患者であった。0時頃患者よりN...