事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13683278DE98B7C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌であり、水腎症のため右腎ろう造設術目的で入院し、術後8日目だった。イレウスのため24時間補液管理を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138A53362F04BACC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者のビソルボンとラシックスがカゴの中に入っていた。ミキシングの際にカゴの中に5ccのシリンジが準備されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8AF43A85493D0F7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で点滴を追加行う。患者、PDA、点滴を確認し追加行うも日勤の担当看護師が訪室時に点滴内容を確認すると、本来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3777410376138CF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法時、グラニセトン点滴静注3mgバックにデキサート注射液6.6mgを混注しなければいけなかったが、誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4E370193CBF1B1D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続でKCL入りエルネオパ1号輸液点滴中の患者。15時の点滴更新時の輸液キット準備時、輸液の上室と下室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7A0341DB3B0DE6F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、食道癌で放射線化学療法を行っていた。数日前からシプロフロキサシンを朝と夕にDIVしていた。シプロフロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA20DA86F3D98F82
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、自チームの点滴準備をしていた。A患者の点滴バッグを点滴台につるした。その次にB患者の点滴を作成し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCDB5CE08F41412D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの補液にネオラミン・マルチVを混注し施行すべきところを、確認不足で患者Bのネオラミン・スリービー液を混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF70BA126AA4C8473
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴混合後、TOTAL量を計算した際に実際量の方が多いことに気付き確認したところ、KN1号200ml1V+ビタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFB2C277480E64F6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事