事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0127B40CDFEE0D8E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬している時に薬を1種類渡し忘れそうになった。処方箋で確認して1種類足りないことが判明して、全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FAC25F0B3AA8FBD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回配薬の患者。１４時から翌日の１８時まで外泊の為、外泊中の当日の夕分、翌日の朝・昼分内服薬準備を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E11FEA1C9EF7AEE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理中のフェロミアを朝ラウンド時１錠内服したことを確認した。採血を行なっていたので、データを確認し貧血であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3769F619C723B072
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルツロン・ヒスロンＨ内服中で、以前より内服間違いがあり内服準備確認と、一部薬剤（抗悪性腫瘍薬・甲状腺ホルモン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D09D8E70914A81B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射取り揃え看護師の準備した物を混注しようとしたところ、薬剤・指示量を確認すると指示量は0．5A1mlに対し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B797AE5C8DDA0BC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日からの定期薬、持参薬をセットしていた。持参薬のアローゼンをセットし１ｇの処方だったが0．5ｇを１包づつセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H586D6A23591B358D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期注射のため救急外来受診。注射箋には「強力ミノファーゲンシー40ml（外来用）2シリンジ」であったが、「強力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C49C719D985D47B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が外泊する際に、ステーション管理であったインスリンを渡したが、患者が自宅で注射しようとした際、残量が足りな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63866ECF5314539F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日、定期処方あり定期処方のみ投薬車にセッティングされていた。そのため、臨時処方であったプレドニンが本日分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FEBD1C79948B3D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アマリール錠（粉砕）が朝より１錠から２錠に増量の一般指示が出ていたが、朝食後薬を確認すると、アマリール錠（粉砕...
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