事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135E4FE80D5A5419
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時40分緊急チューブ造影の記録をしようとカルテを開くと、本来綴じられていないところに化学療法の処方箋が綴じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E73D3281CF6524
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2546683D0F626148
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:20頃夜勤車より16時の点滴を行っていないと指摘を受ける。 その時に16:00に点滴があったことを忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ABA5F20C5AD18B9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時20頃点滴の準備中。フェリコン注射のオーダーがあり施行していない事に気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CAC7194B769F0CB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時半頃 ノボリンR2単位を点内に入れている患者の注射準備者として、薬剤を取り出した際にノボリンRを冷所より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A48246D036A1CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日転棟となった患者。内服薬の投与量が細かく変更になっており、転棟前に薬局で変更処理してもらっていた。指示通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3389C84251D7D547
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、持参薬を薬剤部で確認、入院3日後より持参薬中止し、新たに当院からグラクティブとヘルベッサーRが処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A51FFB7E013347
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は輸液ポンプのアラームが聞こえ訪室すると、フルカリック1号のビタミンカプセルがカットされないままになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3886C2310394C27B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30他の看護師から指摘を受け、配薬していないことに気づいた。その後、内服準備を行い配薬を実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H418B21692CC272AF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝前ノボラッピッド注フレックスペンとランタス注ソロスターの2種類のインシュリンの指示がでていた。伝票にも2種類...