事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCD7169022D36D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日４回腹膜透析を行っている患者である。朝７時の透析液だけ1．5％2Lの液であったが、2．5％2Lで腹膜透析液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BF9F0A25854124
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の回収した薬でパナルジン棚の中にビオフェルミン錠が、リスモダンＲ棚の中にトロノームＵ錠それぞれ１錠と２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AD596DC93F4083
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時、追加分の注射薬をトレイに準備し、他の看護師にダブルチェックを依頼した。注射箋には、ソルデム3A内にビタメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A25EC91531CC257
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時より投与予定の点滴を準備時ソリタＴ１の投与の指示であったが、ソリタＴ４を準備してしまった。投与前に点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD3852EA35B0603
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者のうち２名に点滴更新患者がいた。点滴準備時はオーダリング、処方箋にて確認し１患者１トレイに用意した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDAFB6675D4CCC9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行後、生理食塩液５００ｍｌラシックス１／４Ａ混入の点滴メニューがあった。情報収集時にパソコンにて情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318A944DD365A2CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴静脈注射で薬剤をつくる際、オーダリング上と処方箋・薬剤を声だし確認するが、投与１番目予定のラクテックＧ輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324142B991E444D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックの1号と2号を間違えて準備した。その後PDAが通らず再確認したところ中止のほうを準備(開通)してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42618B3E3D51732E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00から、腹膜透析ハ゛ック交換のため、保温庫から透析液を取り出すと、ダイアニールPD4〈2．5％〉1．5...
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