事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A925DE2101AC1C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079420268E479E34
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E199C6EE5AC504
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H207198C6AE5A9B23
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン・ボルタレン坐薬・オキノーム(レスキュー)にて疼痛コントロールを開始されたばかりの患者。18時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EB8A1D96F5D8EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にエルネオパ2号の点滴交換を実施した際、開通後看護師2人でダブルチェックを怠ったためビタミン剤が混入されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD6E1A74AAB87A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に相手の受け持ちの内服確認しようと配役カートをみていたら、レシカルボン座薬がカート内にはいっていた。日付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF4A3D749CB0F77
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬管理システムへの施用記録の入力時、フェンタニル注2mlの注射箋に記載してあった残液1mlを入力しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7F790065DE4461
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にTAEより帰室され日勤の受け持ち看護師が帰室時のバイタルサイン測定と抗生剤の点滴を行った。術中に血圧低...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B33456E72A2A31
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35F12302A2F68F81
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤変色。