事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3F566B98D1589
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユーロジン錠を粉砕指示の処方。錠剤調剤者がユーロジン錠を用意し、散剤調剤へ処方箋・薬袋と共に送った。散剤調剤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EECB4B399EC891
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力(手動)をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204F0AD3A3AB393F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与後5日目であったが、制吐剤としてイメンド80mgが処方された。本来イメンド80mgは抗がん剤投与初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D25F990B2ED9A9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加のため薬剤とインシュリン量のWチェックを実施したが、その場で開通しそびれていた。そのまま気づかずに患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2BD81764E0E7BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン錠60mg 1錠 5回分 痛い時の処方で、粉砕コメントを見逃して錠剤のまま調剤し、病棟に払い出してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31042F7BC27BBC24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3162B626F4BF594B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33CF4B11BF3840D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤を分包したものを1回服用量ごとに切っている時に、ミシン線からはずれて切れていたことを気づかずに調剤鑑査終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3446BEE406343F7C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機で1包化された薬剤の夕食分1包に、処方されていないアムロジンOD錠5mgが混入した。錠剤分包鑑査者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3592699B9F80ED44
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一の処方箋が2枚、薬剤も2袋病棟に交付された。