事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001F16C18A83504B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが80mgの規格のところ、40mgで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04878C1C6D09DD8C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時過ぎ(夜勤帯)に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086A3A3A7C98B5E8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D16D503DF92B2EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴が薬剤部から届いておらず、夜勤帯で当事者が準備した。調剤の際は当事者と同勤務者でダブルチェックを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D38AAA3183A59CF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
低分子デキストランL250mLのところ、低分子デキストランL500mLが取り揃えてあり、調剤者、鑑査者共に気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFEFB18672CD1E8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
パクリタキセルの前投薬として、レスタミン錠(10mg)5錠の処方があった。レスタミン錠(10mg)は、5錠包装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E9FFB2DF37F0FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アリセプト5mgの処方のところ、アリセプト3mgで調剤してしまいました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356D1F248DCDE72A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ0.5mgを7cap調剤するところプログラフ1mgで調剤を行い、病棟へ払い出した。その後、患者が服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H370A9DC5AE3BF8CE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38051CD616A506F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬を誤って調剤し交付した。投与前に看護師が確認中に間違いを発見し連絡があり、再調剤し交付した。