事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040590AA734F9794
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6E628F4C95FFA0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9962FBA2398E5A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B40ECAC089CB2D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキン水0.05% 500mL 3本の処方で、1本しか調剤しなかった。鑑査者も発見できずに、病棟へ搬送された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D77908621B61EAF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
十全大補湯2.5g 5g 2回:朝・夕食前 7日分の処方で、14包調剤しなければならないところ、2包調剤した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D5B6F281DD1DE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病薬が3剤処方されていたが2剤は3T3X、1剤は6T3Xであった。全て3T 3Xの計算で調剤していた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26CD27760556A701
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アローゼン顆粒2包1日1回就寝前4日分で8包調剤しなければならないところ4包しか調剤されていなかったが、監査時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F3E964E091EE9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスカビル投与1時間前後に投与する生食の輸液速度を誤って投与していた。夜勤で生食投与開始し、日勤者が輸液速度を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26FC46490C093BA6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは外来化学療法センターでアービタックスを受ける患者の前投薬(生食50ml+デカドロン10mg)を準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDDEC0D63AB7F9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス錠20mg 1錠 2回:朝・夕 7日分の処方で、0.5錠を14包調剤しなければならないところ、7包調...