事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D910F94D57B398B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施行直前に投与方法の変更がされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C4ADB710EFB3B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シプロキサンの点滴準備をしていたところ、希釈溶液が用意されていなかった。指示簿に希釈溶液の指示なし。昨日、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27879E3E1D46F008
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトグルコ（造影の際には3日前より内服中止薬）を入院時に確認したところ、中止していなかった。医師から中止の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C64B335EC91A751
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌、膀胱浸潤、肝転移で、人工肛門造設、尿路変更、虫垂切除術を施行した患者。前日より腹部緊満、嘔気・嘔吐あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H553D15A577C3A99B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はノボリン３０Ｒフレックスペンを朝２０単位、夕１０単位定期打ちを行っていた。指示簿には「ノボリン３０Ｒ」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D75C41D802678FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が 朝２錠 昼２錠の処方だったが、朝２錠 夕２錠で払い出してしまった。病棟薬剤師が間違いに気がつき発見と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70D3C27DBA361DA8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示簿でアピスタンディン Ｘ２のところ、Ｘ３と記載してしまった。注射指示箋はＸ２のため、「Ｘ２の間違いでは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E36C4EAD1AE43D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が1回分ごとにBOXに分けている状態で薬剤室の持参薬確認の依頼があった。薬剤情報では用法が不鮮明であったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA043532DDD62B292
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のサンドスタチン皮下注射を誤って側管静注してしまう。その後患者から他看護師に対して「今日は注射（皮下注射）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD4B5B35F52AE998
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり、本人管理で毎食前に血糖降下剤を内服されていた。昼食の内服確認時、内服方法に違いがあることを...
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