事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FE26CB18481F08
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃がんで外科から腫瘍内科での治療開始となった患者。抗がん剤治療が開始と決定し処方がされた。主治医より当初内服量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426807BC257483
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アサコール9T 3× 計63Tのところ、計83Tで出庫し病棟より指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C986213886D651
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤と整腸剤の処方を行い、院外処方箋を発行した。院外薬局から疑義照会があり、計算上、抗生剤の量を一桁間違えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17FC418FD2120A49
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スーテントの正しい処方量は37.5μg/dayであった。元々スーテントの副作用である甲状腺機能低下症がありこれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE5A4B1D54039D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は放射線・化学療法（ゼローダ ８Ｔ２× 朝・夕）中であり、また１日箱渡し管理であった。当日も夜勤者により配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C4C1A8F3ED8C8FA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方では1回1錠となっていたが1回2錠服用しており、処方歴を確認すると1回2錠に増量されていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33728253ED15D5B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レニベース内服開始 0.05mg/kg/dayの予定。オーダリングで単位間違いをし、過量投与。指示画面で単位選...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33FF052A7C4EE2A0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌４期に対してパクリタキセル・カルボプラチン併用療法中の患者で、５コース目を開始予定であった。４コース目施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C43AB5F74EA4512
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回2錠服用しているウルソを1回1錠で処方入力した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57774EB8202AE81A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は十二指腸癌で膵頭十二指腸を切除しており、血糖コントロール中であった。患者は毎食直前に固定でインスリンを自...
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