事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EAF8E35E9C6AF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08012BEC7D14FD41
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CFF898DA889876
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より1日分の内服をセッティングしていた。朝ラウンドすると、本日朝分の薬が残っていた。朝分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD6A01583AB2032
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理薬残数確認すると、新処方となっていたユリーフが1包多く残っていた。本人確認すると「忘れち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3AF845264EA06F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】持参薬残数を確認すると、ユリノーム2錠、アレロック3錠、セレスタミン3錠、スピリーバ4回分が多く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H144EAF009F985CB1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
全身倦怠感にて入院中。食事に献立としてバナナがあった。調理師は盛り付ける前に皿の枚数を数え、皿に異常がないか1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195C7B2BD10D638F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕方本人がナースステーションに来て、朝食後内服のパンビタンを昨日昼と夕にも内服してしまったかもしれない、と申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E029B52B8B2C368
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服自己管理中の患者。翌日の薬を薬剤師が渡しに行くと、前日昼食後内服予定のドルナーが残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H216D8D6FB2FE991E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院前から内服は本人で管理していたため、入院後も本人管理を継続していた。毎食後、内服したかどうかの確認は行なっ...