事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01844D8004332731
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
造血幹細胞移植予定であり、本日より加熱食開始予定であったが、当日朝エネルギーコントロール食がオーダーされている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DFB6706E1E55F99
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大豆料理禁止であるが、豆腐が配膳されたことに患者本人が気づき看護師に連絡、看護師が栄養管理係に電話で連絡をした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44DC9A7AB56323F1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の一般指示では絶飲食、少量の水で内服継続となっている。食事配膳一覧には配茶欄に「×」を記入していたが、SP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H665C4D19D2711FBB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
「雪印新ロイシン・イソロイシン・バリン除去ミルク18%調乳(スプーン6杯で100ml)・・・」という一般指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9778D245A27E8328
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
母親の宗教上の理由から人工乳を禁止の、生後当日の患児に人工乳10CCを20時と23時の2回哺乳させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC04CCFAF166EF98
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
疼痛時内服の掲示板を見た際、他の絶飲食の患者と間違え、内服なし経口摂取なしと指示をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF202B68581E82AAF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
EDゼリーのワークシート転記ミス。