事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF4575740434B6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術(両側)時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A0AF425457CCB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード5cmを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01772008D88024E3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0320867C6D889E63
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始30分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051ABA4E7F95F2AF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6F61DCB50E66F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D81FF70341F2E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部消化器外科の外回りを担当した。朝7:30に手術室に入り麻酔器をタイピングし作動させた。問題なく起動した。8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F93B17842D16AA1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置内部回路の破損による水漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1646324A5EAA9B0B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術の器械出しをしていた。術中、執刀医鉗子の赤キャップが術野で外れたため、キャップを付け直し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19AF4AFB3F941ED4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上肢に末梢ルートにてキープ中であった。ソリタT3(500ml)1Vにヘパリン8ml混注したものを0時より21...