事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0537D226B25F573E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087C116041C97BE5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180A72AA73DD129
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152EB5C0C8A6A706
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緩和ケア病床入院中、生食16ml+ドルミカム4ml時間1.5mlをシリンジポンプから実施の指示がでていた。当院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181BA504B7EF05FE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硝子体白内障手術機器マレニアムが術前のセッティング中に不具合が生じ,次段階の作業に移行出来なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274924EFFB0F6CC2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍で手術した患者。右内頸に中心静脈カテーテル挿入中であり、輸液ポンプにて本体管理していた。レベルはGC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E673C839FC4E54
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりV側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2ADBE6197127AC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で交換した高カロリー輸液の流量が間違っていたことを日勤帯の受け持ち看護師が発見。本来2本キープのため83...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D624397786F1C52
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌外科、甲状腺全摘術の外回り介助についた。手術終了後、器械滝回しのため、すぐに器械回収を依頼し、不潔となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5BF9F5D7FD07E1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科、腹腔鏡移植用腎採取術の器械出しについた。前日、DrよりハーモニックACE使用の事は伝えられていたが、...