事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B71B3AB4A961E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院した患者。翌日の昼食後、患者本人が自己管理していた内服薬（プルセニド・ガスモチン）を薬袋からそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDC6F0B086C5402
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13:00疼痛があり、担当看護師がレスキュー（１時間量を早送り）施行。ナースコールがあり訪室すると痛みの訴えあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBD99C57F62F961
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析3時間目に流量間違いに気づき、流量変更。医師へ報告した。ダイアライザー残血はみられず、患者には影響はみられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2102C2D5677E2ACE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始より、3時間目にミニヘパ止の指示があったが、忘れており、終了操作に行って止めていないのに気付いた。止血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26AC3E9A1945A884
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は眼科入院中であり、耳鼻科の外来も受診していた。患者の退院後、耳鼻科より内服処方されているフロモックスの残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35820B4DD0D7626E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで見守り点滴を施行していた。患者の疲労から病室へ移動し頻回なる観察となった。夜勤者が訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DBFF8F6068CD611
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟にてデュロテップＭＴパッチを処方する際、開始日を○日とするべきところ、処方日と同日の開始日の前日で入力して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4515A93871BBEAA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて他の薬と供に、ワーファリンの処方があった。同日入院となったが、外来看護師から病棟看護師への申し送りがき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H465CCDA44E49E419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１０時から外泊予定であった。当日看護師２名で内服薬、経管栄養剤、経管栄養ボトルを、処方箋とカルテ控え印刷を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H552D4187A4D0B16D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に退院が決まっており、退院の前の話をホールで患者と２人で行う。患者と一緒に内服の種類・屯服の種類を確認・...
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