事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C276609F5644469
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の申し送り後、点眼とカテ後の患者のアプローチ部の消毒と絆創膏保護が残っていたため、点眼と、消毒、絆創膏、手袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EEE3C284931373A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集の時点では昼に実施する点眼薬のことを把握していた。昼分の内服薬は処方箋を確認してＰＥＧから投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5881FB1CC4A872AE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師が、患者の下へ訪床すると患者から抗生剤の点眼を10・14時とさしていないと言っていると報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A59CC3AAD4CCDB5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に点眼薬忘れあり、クラビット処方した。両目点眼、手術後点眼を薬剤師が説明、翌日看護師も説明していた。口頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H716DE2EF44159783
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼指導をしていた際右眼の点眼薬と説明して点眼薬を渡したが、本人が間違って左にさしてしまった。看護師も見ていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BD66CA807BA8488
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼自己管理の患者で、シネチセットを施行しており翌日手術のため21時にミドリンP 点眼薬を点眼後、回収しなくて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4C65368B73005E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時に看護師管理の点眼薬ジクロードを薬袋から出そうとしたが、薬袋の中に入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4DF92FD2EFFF1C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示では両眼にミドリンＰ点眼が必要であったが、左眼の充血があったため、右眼のみ先にミドリンＰ点眼を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB923D1D1A9E69061
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カタリンを点眼している患者。点眼をする際に点眼液が黄色であるはずが、澄明だったため報告する。（1ヶ月蒸留水のみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC82E9FDE0BF78C11
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温際に点眼を時間で出来ているか確認したところ、昨夜の点眼を忘れていたことが発覚した。
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