事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043DBF32A968CC97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルカリック1号を48時間で行っていた。看護師は更新時、24時間で輸液ポンプを設定して滴下調整を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D51856173639F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A22DDFCD8F030EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示読み合わせの時にラベルとの照らし合わせが不十分であり、削除になっていた薬剤に気づかず印を付けないでいた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1508F494C350705F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イホマイドが１０時から投与開始しており、１４時にウロミテキサンの投与指示であった。１４時のバランス計算や、入浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15577982E53B83B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＦＯＬＦＯＸ４、２日目。生食１Ｌ＋５?ＦＵ ６００ｍｇ ４８ｍｌ／ｈで投与中。 同僚看護師より、２３時１０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158180FA4062A4F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬを40ml/ｈで投与中、18時に主治医より点滴変更の指示を受け19時に点滴交換する。交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2441C9F9BBC9AC5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝に投与する予定であったスルペラゾンの抗生剤をワークシートで見逃し、勤務最後にやり忘れがないか最終チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F3E964E091EE9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスカビル投与１時間前後に投与する生食の輸液速度を誤って投与していた。夜勤で生食投与開始し、日勤者が輸液速度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC46490C093BA6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは外来化学療法センターでアービタックスを受ける患者の前投薬（生食５０ｍｌ＋デカドロン１０ｍｇ）を準備し...
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