事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0149E92B6208FCE4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD（５００）がないことに気付く。翌日のヴィーンD（５００）を間違えて、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357BC90490EAAC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04015FE0F03C5F57
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04308C33078FA387
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事故が起こった患者は、点滴のムラ落ちがあることで日勤帯に適時滴下調整していた。16時に点滴の滴下最終確認をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046AC2C02E546E76
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の点滴追加時、２本同時に投与する指示を見落とし、１本のみの投与になってしまった。追加時、点滴の名前・量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0516376587E7334D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
洞不全症候群のため、午前中に体外ペーシングを挿入した。その後、主治医よりメイロン２５０ｍｌの内、５０ｍｌを３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BEB77FB1E5C817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛指示、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌであったが、ロピオン１Ａ＋生食１００ｍｌで施行。他のスタッフに指摘され気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EC8BAA3A37448D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとＰＣで点滴の照合を行い、搬入３０分前に前処置としてヴィーンＤを末梢から投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078BFD1DCBD0CD88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα１ｇキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A40F2A49D61F99E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全患者の１９時の抗生剤を他の看護師が準備・実施していた。24時にPDAで確認していたところ他の看護師が患者の抗...
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