事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015059E0FE78634A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の血糖測定があったが検査があるため、その前に血糖測定をした。その後、チーム患者の血糖を測定していた看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0257B398F14828A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のWチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)1A筋注の指示だったが、静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BB0CDF0633E0D8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10117B197695363C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より注射薬剤エンブレム50シリンジのオーダー指示があり注射指示箋とカルテを二人で確認した。エンブレム25だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167C5005C2876B65
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はインスリン注射を自己管理しており、食事量のスケールでインスリン注射を行っていた。食事量、インスリン注射の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0C692278E8B21B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期インスリンにて血糖コントロール中の患者。インスリンは自己管理しており、食前にインスリンの針・酒精綿を渡し自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1990B59E5B1BEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20737112D6D92F15
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌があり糖尿病があった患者でヒューマログ注カートによる血糖コントロールをはかっていた。入院後も,血糖が高く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B2BA6898248CC3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病のある患者。毎食前の血糖測定とヒューマリンRのスケール打ちの指示があった。7:20患者の元へ行き、...