事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD6E1A74AAB87A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に相手の受け持ちの内服確認しようと配役カートをみていたら、レシカルボン座薬がカート内にはいっていた。日付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF4A3D749CB0F77
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬管理システムへの施用記録の入力時、フェンタニル注2mlの注射箋に記載してあった残液1mlを入力しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C5C93E9232664A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬、手術当日も服用指示あるが服用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5301B12C3C382DA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは治験に参加しており、治験薬投与後の空アンプルは治験管理室が回収する必要があった。当日、患者Aを受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC72CAEAFD79EB1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に自宅での内服の管理は自分で行っていたと情報収集されたため、持参薬の鑑定後1日トレー管理の説明をし、入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7898EDA127D1544C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方:整形外科1 セルタッチパップ 15包2、ロキソニンゲル 2本のところ、ロキソニンゲル1本しか調剤され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA19EEBAD3B7A58B0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD517FC6733FB533
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で発行され、院外薬局で一包化調剤された持参薬の鑑別時、レンドルミン錠0.25mg 2錠 1回:寝る前 30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1BADA8293B77EEB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟管理の薬剤棚に別の薬剤を返却した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4E3E32B0F42B03B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤情報提供書のミス。 外来処方でプロスタリンが追加になった。 その際にプロスタリンのところを誤ってプロサイリ...