事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04878C1C6D09DD8C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時過ぎ（夜勤帯）に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079420268E479E34
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EB8A1D96F5D8EF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にエルネオパ２号の点滴交換を実施した際、開通後看護師２人でダブルチェックを怠ったためビタミン剤が混入されず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B33456E72A2A31
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B2AA8795E4FE78B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVメインでソルデム３Aが輸液ポンプで投与されていた。23時交換予定だったので追加のソルデムを準備したがソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F609FECF076BE6A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F538EC0F6833CC6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃癌のターミナル期であり、シリンジポンプでアンペックを使用していた。死亡退院された患者のシリンジに入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEB1456FD7C24D85
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時間毎にフローランを注射器に吸い更新しなければいけなかった。12時30分に更新するようラベルに記載されており...
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