事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014FBA63108913E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったTS3 500に入れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040590AA734F9794
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A64883BC51D3511
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを1人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬(ドルミカム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C73C3928D89B294
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガモファー1Aの指示であったが、交付を忘れた。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D16D503DF92B2EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴が薬剤部から届いておらず、夜勤帯で当事者が準備した。調剤の際は当事者と同勤務者でダブルチェックを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D38AAA3183A59CF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
低分子デキストランL250mLのところ、低分子デキストランL500mLが取り揃えてあり、調剤者、鑑査者共に気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138A53362F04BACC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者のビソルボンとラシックスがカゴの中に入っていた。ミキシングの際にカゴの中に5ccのシリンジが準備されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F79FFC4AEC1378
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴混注している際10mlの0.5A混注しなければいけないところを、1A混注してしまった。混注後すぐに気づき報...