事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F51264182E3B6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
受付で対応している最中、医師から処方箋を受け取りクラークの机に処方箋を置いて受付対応した。終わったら処方箋がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF5328934445923
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
双極性感情障害で入院中の患者。境界型糖尿病のため内分泌・代謝科より抗糖尿病薬が食前に処方されていた。夜勤時、翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117A09A56BC56E16
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロン注 2回/日をオーダーしたのは併診科の脳外科医師であった。指示医に確認の電話をしたところ不在であり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E4C4FD6DB21DB8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の調剤で湿布が調剤されていないのに気が付かず、窓口で渡すときにも気が付かなかった。患者より連絡があり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEA9765F90FA9C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
診療事務が指示をひろい、処置箋を渡す際、看護師の確認が不十分だったため間違った量を処方した。カチノンは再生でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259B9DC6711E9D07
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院注射をカートにのせて病棟に払い出している。その際に、カートに置き間違えてしまい、本来、上がるべき病棟に上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3577EBDD1730D31B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務者より明朝からのプレドニン、ガスターが無くなった為医師へ処方確認の依頼があった。医師へ確認すると医師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4191A566E4491C52
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が昼食前の配薬準備をしていたところ、前日の昼食前の内服薬が配薬されておらず、無投薬が発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46AE8C6F0C1B5782
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】病棟に手術目的で入院、術後ICU帰室の患者。朝病棟からの申し送りで持参薬を手渡され、持参薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB1ACF26665BED2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時にフェントステープ1mgを貼布する患者を受け持つ。当事者はフェントステープを取り扱ったことがなかった...