事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17FC418FD2120A49
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スーテントの正しい処方量は37.5μg/dayであった。元々スーテントの副作用である甲状腺機能低下症がありこれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D0347325259E32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜日に処方開始となったが、土曜日にサムスカ開始の指示が出た。医師はナトリウムが低いので「サムスカ処方」と考え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430D3A8A08FAC656
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医が注射処方箋に翌日〜のイノレット３０Ｒの注射指示を書いて指示棒を挟んでいた。「イノレット３０Ｒ×２ 朝１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65F80481191750CC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日ＡＶＲ予定で、手術連絡票では術前日１１時マグコロール０．５本、１９時プルゼニド２錠の指示があったが、処方箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70D3C27DBA361DA8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示簿でアピスタンディン Ｘ２のところ、Ｘ３と記載してしまった。注射指示箋はＸ２のため、「Ｘ２の間違いでは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F8A86D4F913F3A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時入院患者の指示を受ける際に、外来で処方されていたバイアスピリンを見逃した。（臨時で処方されていたので、定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53A9AE8EBAC02A3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポジンのミリ数を変更する指示を受け、変更用紙、確認用紙には変更を記入した。変更した3日間の中の2日間は変更後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCDC88C4735BC68B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注の連絡を薬剤部にしたところ、該当する患者のケモ伝票が提出されていないことが告げられる。水曜日の伝票は提出さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD90233FF6E6D3FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分に内服する予定の内服薬があった。薬箱にその内服薬がセットされておらず、処方指示書の次ページに記入されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5486C47E731D667
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カリウム血症に対し、医師より「ヒューマリンＲ4.8ｍｌ+生食43.2ｍｌを1.0ｍｌ/Ｈで開始」の処方指示が...
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