事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000AEDDE648665AA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳中に、食札の「甲殻類禁」を見落としてしまい、エビ(甲殻類)の入った食事を患者の元へ配膳してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EAF8E35E9C6AF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01844D8004332731
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
造血幹細胞移植予定であり、本日より加熱食開始予定であったが、当日朝エネルギーコントロール食がオーダーされている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C0F28B3FF573
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03292CCC215C30B0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃出血のためNPOの患児であった。出血もおさまり、レントゲン上も腹部状態改善してきたため、本日10時より経口開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08012BEC7D14FD41
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CFF898DA889876
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より1日分の内服をセッティングしていた。朝ラウンドすると、本日朝分の薬が残っていた。朝分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD6A01583AB2032
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理薬残数確認すると、新処方となっていたユリーフが1包多く残っていた。本人確認すると「忘れち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE3AC9A3AC27494
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日の献立は押し寿司だった。卵アレルギーの患者に錦糸卵をのせてしまったことに気付き、それを取り除き肉そぼろをの...