事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE000456011A14A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5457A6E02FE750
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析導入患者の不均衡予防で、透析中にグリセレブ200mlを施行している。3時間透析の患者でグリセレブ点滴のポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9095101D299B13
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5615711D66FA67D7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器をつけて透析をしていた患者。人工呼吸器の電源がタップ台に接続されていたので、コンソールボックスに直接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EC151418EABA81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3．5h透析の患者。終了30分前に抗生剤を入れる時間を知らせるタイマーをかけることになっており、タイマーをかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B482193F28C9497
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収時、回収用生食のボトルにピンホールが開いていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E44917C903FE33A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にＡラインに生食が満たされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H792825F119FE5FB8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の部の透析が終了し、午後の部の透析に使用するため、消毒を３０分間している最中、午後の部の針刺し時にカプラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D565758EB2A215
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーを準備するときに、電子カルテの画面で確認しPES21Eαを準備したつもりがAPS21SAを準備し...
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