事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AA1556B81D270EB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリモビストによる造影検査オーダーであった。プリモビストによる造影検査であったため、インジェクターによる造影を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E405EDAE9A4454D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?15cmH2Oにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DC74EF61C4456E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時半ごろ、MRI検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、MRI装置と接触し、装具の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6828621EBCFD2BE3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝障害 腹痛で入院 MRCPで総胆管結石を疑う所見あり、乳頭拡張を行い胆管の掻きだしを行った。ENBDを留置。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7E8C5A16E4643E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡の検査中に透視装置を移動させたら、透視装置の上のレールとモニタが干渉し、モニタの位置が下がり、患者の足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FF5C76329A8D1F6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤注入時に患者が疼痛を訴えたため、注入を中断。確認したところ、静脈確保ではなく、動脈へ挿入されていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA03974C23B6433B7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAI治療のため血管撮影室に入室され病棟からの申し送りを受けていたところ、前投薬に緑内障の患者には使用禁忌であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0A835202EB10F97
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アルコール性肝障害・カリウム1.8にて緊急入院し、造影MRI検査終了後、MRI待合室にてCPAとなった。すぐに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD636CF760EDEE50E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インジェクターの接続時に、三活のロックをしたまま、生食をルートに満たそうとしたため、圧力がかかり、インジェクタ...