事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3040527F67DF03F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正午頃、「ケイツーシロップ０．２％１ｍＬ／包」１回分（１包）を調剤してリニア搬送した。１８：３０当直帯 病棟よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8A26B564E6FC92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者が10時の検温の際に低体温であること、加温加湿器の電源が切れていることを確認。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53236BFE19D13A9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
授乳時間になったが受け持ち看護師は他の患者の授乳を行っていた。リーダー看護師が受け持ち看護師を手伝い、当患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0A5FBCA35807D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PIカテーテルより輸液中の児。点滴の残量がなくなったので、受け持ち看護師とともにシリンジ交換をしようとした。受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F93D7E8924C692
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩ紫の側管よりキロサイド５ｍｌ／ｈを１時間で投与中。投与中は、ＰＩ紫のメインをＯＦＦにしておく。８時４０分ご...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31B47574AA3F3E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師の休憩中に保育器ごとベッド移動を行った際、移動後に保育器の電源を入れ忘れてしまった。その後受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F5618341C4C97C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかんで入院。入院時から内服継続の指示があった。看護師も指示受けしており薬剤科への連絡してあった。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEACF6CC6DB2589A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（SLE）を使用中であったが、抜管することになり、その準備を手伝った。SLEでの人工呼吸器管理中は、...
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