事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D51856173639F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20981078BB919D99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾシンとアミゼットＢ入り基剤を同時投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213DF07546FAD0EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵよりハンプの在庫がないので持って来てください、と言われて持って行った。現在のγ数を確認したところ、２γで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297C9905CF70CBC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科の児を受け持った。プログラフ０．１ｍｇ＋生食（計２４ｃｃ）を１５時より１ｍｌ／ｈにて開始するよう指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358E8D6B3D272FA3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き指示書に【フィブロガミン×１ 1Hで】と記載あり。(フィブロガミン１V 溶解液4ml) 溶解液にて溶解し...
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